의사가 의무기록 현명하게 수정하는 방법

의무기록 현명하게 수정하는 방법

병원 HELPER 쏭쌤입니다.

 

의무기록 현명하게 수정 방법에 대해 알아보겠습니다.

 

의사 및 간호사도 사람이기 때문에, 수많은 환자를 수술 및 치료를 하다 보면 착오로 기록 할 수 있습니다.

 

 

 

상황

ERCP 이후 복통으로 2022.10.14. 몰핀 5mg 투여 후 진료기록에 기록 중 급하게 다른 환자 응급 수술 콜을 받아 가야 할 상황에서 조급한 마음에 의사 기록에  “몰핀 15mg 투여함”으로 기록하였습니다.

2022.10.17. 환자의 차트를 보던 중 “몰핀 5mg 투여함”으로 기록해야 하는데, “15mg 투여함”이라 기록된 것을 알게 되었습니다.

 

진료기록 수정이 환자가 퇴원 전 경우

2022.10.14. 의사 기록 “몰핀 5mg 투여함” 밑에 추가로 “2022.10.17. 진료기록 확인 중(언제) 빠른 입력 중/타 환자 응급수술로(이유) 인해 착오로 15mg 투여함으로 기재되어 몰핀 5mg 투여함으로 수정함” 이라 기입하면 됩니다.

적을 때는 수정 및 추가기재 이유를 꼭! 작성하셔야 합니다.

 

진료기록 수정이 환자가 퇴원한 경우

법에는 언제까지 미비 기록에 대해 기록하라는 내용은 없으나, 통상적으로 퇴원 후 7일~14일 이내로 기록하시는 것이 좋으며(사회통념상), 내규 또는 정책이 있다면 정책을 따라 주시면 됩니다. 종합병원 이상은 의무기록팀에서 정정사유서를 받아 관리하고 있으니 의무기록팀에 물어보는 것도 좋습니다.

 

그렇다고 투여하지 않은 약물을 투여했다고 하거나 시행하지 하는 검사를 시행했다고 기록하는 것은 허위기재입니다.

 

관련 법이 궁금하다면 아래 포스팅을 참고하여 주시기 바랍니다.

 

 

병원 진료기록 수정 의료법 손쉽게 확인하기

 

 

유의점

환자가 진료 중 악결과에 대해 이해를 하지 못하고 업무상과실치사 또는 업무상과실치상으로 고소·고발을 할 수 있습니다.

그럴 때 환자는 증거 확보를 위해 의무기록을 요청할 때 수정 이력도 같이 요청하여 수사기관에 제출합니다.

의료 사건인 경우 각 경찰청 의료전담팀이 신설되어 있어 베테랑 의료전담 수사관이 수사를 하기 때문에 사안에 따라 전자의무기록(EMR)의 DB기록을 확인합니다.

 

그러므로 수정 이유를 남기지 않는다면 향후 수사기관 조사에서 몰핀 5mg 투여함에 대해 의사가 입증해야 하는데, 간호기록 및 투약기록 등을 제출하면 되지만 의심을 발생시킬 수 있습니다.

 

그러므로 착오 및 기록이 부족하여 추가 또는 수정 입력을 했다면 기록할 때 입력한 이유에 대해 명시해야 하며, 추가로 투여 행위자가 간호사라면 간호기록에도 착오로 입력되지 않았는지 확인할 필요가 있습니다.

 

사안에 따라 의무기록 수정 후 녹음을 하며 환자나 보호자에게 “내가 기록 중에 착오로 잘못 써넣어서 수정했다. 환자에게 약물은 정확하게 투여되었다.” 라는 취지로 설명을 하고 진료기록에 기록까지 해 두는 것도 팁이라 할 수 있습니다.

 

그리고 합병증이 발생하였을 때 의무기록 작성은 환자의 구체적으로 발생 정도, 범위, 검사 소견 및 변화 여부, 증세 변화 등을 상세히 기재해 두는 것이 바람직합니다.

 

하지만 환자는 “착오로 잘못 기재된 자체가 병원에서 뭔가 사고를 숨기려고 한다.” 라 생각할 수 있어 설명 후 사건을 더 크게 만들 수 있다는 점도 고려해보아야 할 사항입니다.

 

그렇기에 향후 대응방안 등을 고려하여 수정하기 전 병원 의료법무 담당자나 변호사와 상담 후 수정하시는 것을 추천해 드립니다.